Door Sven Alders
Inzetten op preventie, hoe doe je dat?
Er is meer aandacht dan ooit voor preventie. Maar wie is waar nou verantwoordelijk voor? Hoe zit het met de financiering van preventie? En hoe zorgen we ervoor dat er nóg nadrukkelijker op preventie ingezet gaat worden?
De urgentie om de preventieve beweging gericht op gezondheidsbevordering belangrijker te maken, wordt breed gevoeld. Ten grondslag aan deze beweging liggen enkele grote uitdagingen in de gezondheidszorg, zoals de veranderende zorgvraag en het zorgaanbod, de personeelstekorten en de stijgende zorgkosten (in 2022-2025 nemen de zorgkosten toe met gemiddeld 2,7% per jaar, tot zo’n € 100 miljard in 2025). Om de gezondheidszorg kwalitatief te verbeteren en betaalbaar en toegankelijk te houden, lijkt preventie als middel onontbeerlijk.
Ook de zorgverzekeraars zetten vanuit hun gezamenlijke visie op het jaar 2025 in op preventie. Ondanks dat op veel plekken al wordt gewerkt aan het versterken van het belang van preventie, wordt de potentie echter nog niet gerealiseerd. Dat heeft diverse oorzaken.
Te dikke kaders
Veel partijen zijn het erover eens dat de huidige (o.a. wettelijke en financiële) kaders preventieve inzet onvoldoende stimuleren. “Vroeger was er een bepaald beeld van zorgverzekeraars, zij zouden enkel en alleen de zorg financieren”, aldus Jeroen Kemperman, manager Strategy & Business Development bij Zilveren Kruis. “De afgelopen jaren zien wij dat dit beeld verandert en dat er van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij naast financieren ook zaken als preventie gaan faciliteren. Er zijn echter zeer weinig financiële middelen geoormerkt voor collectieve en universele preventie.”
Zo kan er voor preventieprojecten gericht op groepen met een vergroot gezondheidsrisico die nog geen aandoening hebben, zeer beperkt aanspraak op de ZVW gedaan worden. In de wet is daarbij niet duidelijk vastgelegd wat de verantwoordelijkheden van verzekeraars zijn in de universele preventie voor mensen die nu geen gezondheidsrisico lopen. Het gevolg is dat zorgverzekeraars dergelijke projecten voor deze groep alleen vanuit eigen middelen kunnen bekostigen en niet vanuit zorggeld. Ten aanzien van de financiën is naast de omvang van de benodigde middelen ook de vraag wat de juiste manier van financieren is. De financieringswijze moet zoveel mogelijk bijdragen aan een grotere en doelmatigere inzet op preventie.
Volgens het wettelijk en beleidskader publieke gezondheid draagt de overheid een grote verantwoordelijkheid wanneer het aankomt op het stimuleren (en financieren) van preventie. Naast de overheid zijn ook de gemeenten op grond van de Wpg, Wmo en Jeugdwet, en zorgverzekeraars op basis van de preventieve afspraken in de ZVW, verantwoordelijk voor de uitvoering van het preventiebeleid. Deze wetten laten echter ruimte over voor een grote mate van vrijblijvendheid. Nu geldt dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor collectieve preventie (universeel en selectief).
- Universele preventie: richt zich op de gezonde bevolking;
- Selectieve preventie: richt zich op groepen met een verhoogd gezondheidsrisico.
Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor individuele preventie (geïndiceerd en zorggerelateerd).
- Geïndiceerde preventie: richt zich op individuen met een verhoogd gezondheidsrisico;
- Zorggerelateerde preventie: richt zich op individuen met gezondheidsproblemen
Het onderscheid tussen deze verschillende soorten preventie is niet altijd hard te maken. Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars zal zich bijvoorbeeld op het snijvlak tussen beide afspelen. Ook de samenwerking tussen de verschillende partijen is niet altijd vanzelfsprekend, omdat de kosten van preventieve activiteiten vaak in het ene domein vallen en de baten in het andere.
Als de overheid, vanuit haar verantwoordelijkheid om preventie te stimuleren, aanvullend gaat bijdragen op financieel vlak en gemeenten en/of zorgverzekeraars gaat ondersteunen, welk financieel instrument ligt daarvoor dan het meest voor de hand? Het ministerie van VWS heeft hiertoe een onderzoek (bron) laten uitvoeren. En wat blijkt? Bij de keuze voor een effectief financieel instrument zijn in elk geval vier mogelijkheden, met aanvullende ontwerpkeuzes.
Het gemeentefonds
Specifieke uitkering
Het gemeentefonds
Hierin zijn verschillende smaken te onderscheiden:
a. Met een algemene uitkering wordt het preventiebudget onderdeel van de algemene middelen die aan alle gemeenten worden verstrekt.
b. Met een integratie-uitkering kun je het preventiebudget afzonderen en dus op een (van de algemene uitkering) afwijkende manier verdelen. De middelen zijn dan afzonderlijk inzichtelijk voor gemeenten.
c. Met een decentralisatie-uitkering kun je de preventiemiddelen aan slechts een deel van de gemeenten verstrekken. Hier hoeft geen termijn aan verbonden te zijn.
Specifieke uitkering
Met een specifieke uitkering kunnen gemeenten vanuit de overheid gefinancierd worden voor preventie. Een belangrijk verschil ten opzichte van het gemeentefonds is dat de overheid bij een specifieke uitkering voorwaarden stelt aan waar deze middelen aan uitgegeven worden. Er zijn drie soorten specifieke uitkeringen, verschillend in bestaansduur (en de manier waarop ze verkregen worden):
a. Eenmalig (door een ministeriële regeling).
b. Voor maximaal 4 jaar (door algemene maatregel van bestuur).
c. Onbeperkt (door wettelijk te verankeren).
Subsidie (op basis van regionale plannen)
Landelijk fonds (via subsidie of aanbesteding)
Subsidie (op basis van regionale plannen)
VWS kent twee typen subsidies: projectsubsidies en instellingssubsidies.
a. Een projectsubsidie wordt toegekend voor specifieke activiteiten van een instelling. Er zijn twee soorten, met elk een andere bestaansduur. Je krijgt een projectsubsidie voor maximaal 5 jaar (waarna er weer een nieuwe subsidie verstrekt moet worden) óf een subsidie met een maximale termijn van 10 jaar.
b. Een instellingssubsidie wordt toegekend voor dezelfde, voortdurende en structurele activiteiten van een instelling. Er kan een subsidieplafond ingesteld worden.
Landelijk fonds (via subsidie of aanbesteding)
Er bestaat een landelijk (begrotings-)fonds voor het beheren van ontvangsten en uitgaven van de overheid die een specifiek doel hebben. Een fonds wordt door een specifiek ministerie beheerd. Het stelt een ministerie (in dit geval VWS) in staat verschillende soorten partijen van middelen te voorzien. Het biedt de mogelijkheid middelen te verstrekken door subsidie of aanbesteding. In aanvullende bepalingen worden vereisten hiervoor gesteld.
Conclusie
Advies
Conclusie
Door de wettelijke en financiële kaders aan te passen, kunnen we meer inzet op preventie realiseren. Hiervoor moeten bestuurlijke afspraken gemaakt worden tussen de verschillende partijen (overheid, zorgverzekeraars en gemeenten). De overheid moet een duidelijk beeld krijgen van hoe preventie eruit zou moeten zien. De verantwoordelijkheden van elk van de partijen moeten wettelijk verankerd worden en er moet een structurele financiering komen voor de verantwoordelijke partijen.
Advies
Als je het ons vraagt zou preventie een gezamenlijke verantwoordelijkheid moeten worden. De volgende financiële instrumenten zijn volgens ons het meest geschikt voor gemeenten en zorgverzekeraars:
- Gemeenten: specifieke uitkering
Dit is een rijksbijdrage met een specifiek doel (preventie), waarbij middelen wél geoormerkt zijn en aanvullende voorwaarden voor de uitgaven gesteld kunnen worden. - Zorgverzekeraars: subsidie
Deze financieringsvorm lijkt vooral geschikt door het structurele karakter en het feit dat deze geoormerkt kan worden voor specifieke activiteiten (preventie). Deze mogelijkheid heeft de voorkeur boven een landelijk fonds, omdat het opzetten en onderhouden van een fonds complex is. Fondsen moeten onder andere wettelijk worden vastgelegd, waardoor een fonds een redelijk grote administratieve en juridische belasting kan zijn.
Samenwerken
Samenwerken
Al met al lijkt de sleutel te liggen in de samenwerking tussen de verschillende partijen. Samen maken gemeenten en zorgverzekeraars preventie effectief. Maar samenwerken, hoe doe je dat? EIFFEL zou EIFFEL niet zijn als we hierover niet hadden nagedacht.
1. Coördineer en werk domeinoverstijgend
Zoek elkaar op in de regio en hanteer een integrale aanpak – gezondheid in de breedte en de burger centraal – als uitgangspunt voor het benodigde netwerk van partijen. De grootste impact creëer je door gezamenlijk meerdere aspecten tegelijkertijd aan te pakken. Start hierbij klein!
2. Gebruik een brede definitie van gezondheid
Heb het bijvoorbeeld over positieve gezondheid. Spreek één taal om elkaar zo goed mogelijk te begrijpen. Het kweken van besef voor elkaars belangen en benaderingswijzen helpt bij het creëren van draagvlak voor een lokaal samenwerkingsverband.
