Functionele cookies

Wij plaatsen functionele cookies om deze website naar behoren te laten functioneren en analytische cookies waarmee wij het gebruik van de website kunnen meten. Deze cookies gebruiken geen persoonsgegevens.

Gepersonaliseerde informatie

Hiermee ontvangt u gepersonaliseerde informatie op onze website die wordt afgestemd op uw internetgedrag.

Voorkomen is beter dan genezen: dit gaat helemaal op als het om pgb-fraude draait. Maar hoe doe je dat? Het antwoord is even simpel als complex: door strenger aan de voorkant te handelen. Dus ken niet zomaar een pgb toe. In dit artikel licht ik 5 knelpunten toe en hoe je deze als pgb-verstrekker kunt voorkomen.

Knelpunt 1: Het begint met de indicatie

Met een Wlz-indicatie, afgegeven door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), kan een budgethouder een pgb aanvragen bij het Zorgkantoor. Hier beginnen de risico’s al. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van indicatiefraude: de zorgvrager wekt een ander - schrijnender - beeld van zijn psychische en/of lichamelijke gesteldheid. Soms zelfs onder invloed van middelen. Helaas gebeurt dit vaak in opdracht van zijn (toekomstige) zorgverlener.

Waarom? Om een hogere indicatie en daarmee ook een hoger budget te krijgen. Even een technische uitleg: een zorgzwaartepakket 6VG (Sector Verstandelijk Gehandicaptenzorg) staat in 2018 gelijk aan een jaarbudget van € 60.760,-. Dat is veel geld. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om een ambtshalve herindicatie te verzoeken bij het CIZ wanneer zij twijfelen over de zuiverheid van de indicatie. Regelmatig gaan 6VG’s naar een 1VG. In deze gevallen voldoet de persoon niet eens meer aan de criteria voor de Wlz. Het is daarom van belang om consulenten te trainen in het herkennen van indicatiefraude, zodat zij vaker van een herindicatie gebruik maken.

Knelpunt 2: Is het een weloverwogen en onafhankelijke keuze?

Zijn er geen twijfels over de indicatie, dan is de vraag of de aanvrager een weloverwogen en onafhankelijke keuze maakt. Waarom wil de aanvrager een pgb? Wat is zijn motief? Iedereen die een pgb aanvraagt, wordt eerst uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek. Dit heet een bewust keuzegesprek (bkg). De consulent probeert tijdens het bkg de budgethouders voor te bereiden op de verplichtingen en ‘onbekwamen’ eruit te filteren. In de praktijk blijkt dat de zorgverlener vaak alleen zorg levert op basis van het pgb. Dan is het interessant om als consulent ook de inhoud van de relatie tussen budgethouder en zorgverlener te toetsen. Er worden te weinig eisen gesteld aan zorgaanbieders, waardoor het vooraf toetsen moeilijk is en hierdoor ‘dubieuze’ aanbieders niet geweigerd kunnen worden. In het volgend artikel ga ik dieper in op de afhankelijkheid tussen budgethouder en zorgverlener. Voor nu ga ik ervan uit dat pgb het juiste middel is en dit een bewuste keuze is van de pgb-aanvrager. Op naar het volgende knelpunt.

Knelpunt 3: is de aanvrager wel bekwaam genoeg voor pgb?

Kan de aanvrager omgaan met de verplichtingen die uit een pgb voortvloeien? Ofwel: is de aanvrager bekwaam? Tijdens het bkg moet de consulent erachter komen of de toekomstige budgethouder voldoende capaciteiten bezit om op verantwoorde wijze het pgb te beheren. Uit het rapport ‘Regie en vertegenwoordiging bij pgb-beheer’ blijkt dat Wlz cliënten met VG-profielen niet in staat zijn om een pgb te beheren¹. Voor bepaalde zorgprofielen is het daarom wettelijk verplicht gesteld om een gewaarborgde hulp aan te stellen. De gewaarborgde hulp ziet erop toe dat aanvrager de pgb-verplichtingen nakomt. Maar in de wet zijn de eisen en verantwoordelijkheden onvoldoende uitgewerkt. Zorgkantoren stellen daarom eigen kaders op. Hierover meer in het 4e artikel. Een consulent mag ook zelf - los van de wettelijke verplichting - bepalen dat een gewaarborgde hulp een verleningsvoorwaarde is. Dit is wanneer de consulent beoordeelt dat de pgb-aanvrager niet bekwaam is. Zorgconsulenten moeten vaker gebruik maken van hun bevoegdheid om een (wettelijke) vertegenwoordiger/gewaarborgde als voorwaarde te stellen.

Knelpunt 4: het onderbuikgevoel

Los van de gestelde vragen en vaak ingestudeerde antwoorden tijdens een bkg, vormen de zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving de basis van de pgb-aanvraag. Als dit op papier klopt, maar de consulent heeft toch een onderbuikgevoel dat er iets niet pluis is, dan kan de consulent dit moeilijk verbinden aan weigeringsgronden. Het pgb wordt vaak dan toch toegekend. Zorgkantoren moeten echter meer durven en vooral gebruik maken van hun beleidsvrijheid. Bij het opstellen en in stand houden van weigeringsgronden, moet de ruimte van de wet- en regelgeving gezocht worden.  Denk aan artikel 3.3.3 lid 4 onder a en b Wlz, waarin staat dat je het pgb kunt weigeren indien:

  • naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget niet op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;
  • de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor niet in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren.

Knelpunt 5: gebrek aan kaders

Aan de achterkant - vaak als het te laat is - wordt na onderzoek duidelijk dat de goedgekeurde stukken direct na de pgb-toekenning zijn gewijzigd en/of niet overeenkomen met de feitelijk geleverde zorg. Dat roept om een strengere toetsing aan de voorkant. Bijvoorbeeld door praktische verleningsvoorwaarden verplicht te stellen. Dit is nodig omdat een groot deel van de pgb-aanvragers de Nederlandse taal onvoldoende beheerst. Er is behoefte aan duidelijke kaders van de taken, kennis en vaardigheden waarmee getoetst kan worden of iemand bekwaam is. Start bijvoorbeeld met het afleggen van een pgb-test - deze wordt aangeboden door de belangenvereniging Per Saldo - waarmee een budgethouder kan nagaan of het pgb wel de juiste keuze is. Ook kunnen verstrekkers het volgen van een pgb-cursus verplichten. Tot slot is het invoeren van een rekentoets en/of een taal-eis ook een stap in de goede richting².

Investeer dus als verstrekker in de controle vooraf op deze 5 knelpunten, zodat de verkeerd besteedde gelden niet teruggevorderd hoeven te worden aan de achterkant.

¹ Download het rapport  ‘Regie en vertegenwoordiging bij pgb-beheer’
² https://www.rtlnieuws.nl/nederland/politiek/minister-wil-toegang-pgb-beperken-om-massale-zorgfraude

Gerelateerde artikelen
Alle artikelen